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中医药防治糖尿病肾病研究

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时间:2019-09-06 07:05
作者:admin666
摘要:糖尿病肾病(DKD)为糖尿病严重的并发症之一,也是肾衰竭的重要危险因素,严重影响患者的生活质量,现代医学对其治疗方法有限。中医药可延缓DKD患者的疾病进展,提高患者的生活质量,具有独特的治疗优势。本文综述中医药对DKD的治疗研究进展。

关键词:糖尿病肾病(DKD);中医药;研究进展

糖尿病肾病(DKD)由糖尿病微血管病变引起,以肾小球硬化为主要病理特征,患者可出现尿白蛋白排泄率增高和进行性肾功能下降,是终末期肾脏病的首要致病因素。DKD发病机制复杂,其肾损伤的确切发病机制尚未完全明确,可能与各类细胞通路激活引发的氧化应激、免疫炎症反应、凋亡等皆有关联,目前还没有可完全预防或治愈DKD的方法。DKD的发生是一个慢性过程,伴随着复杂的机体代谢紊乱,在肾病早期,肾小球滤过率增加与肾微血管增殖是一种可逆的病理变化[1],早发现、早治疗是防治DKD的主要方法[2]。DKD的西医治疗原则包括降糖、降压、纠正脂代谢紊乱、减少蛋白尿、保护肾功能。治疗手段主要包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物,以及肾脏透析治疗和肾移植等。然而,早期DKD患者长期接受ARB或ACEI类药物治疗,虽可有效降低微量白蛋白尿,但临床不良反应较多。DKD晚期患者血透可排除体内毒素,但只可缓解一时症状,并不能从根本上逆转DKD肾脏的病理变化,延缓DKD患者的进展。因此,早期干预对延缓DKD病程进展尤其重要。中医运用“未病先防”的思想对早期DKD进行干预,收效良好。根据DKD不同临床表现,中医学将其称为“消渴肾”,并将其归为“水肿”“癃闭”等范畴。本文综述中医药对DKD的治疗进展。

1证型研究

“阴虚为本,燥热为标”为消渴病即糖尿病发病基本病机,阴虚血行滞涩,燥热消灼阴血津液等有形物质,久之,血行不畅,瘀血内生,损伤脉络。而肾络瘀阻贯穿DKD整个病程,为DKD的核心病机,现在大多数医家均重视活血化瘀在DKD治疗中的作用,临床治疗中或多或少加入活血化瘀的中药[3]。结合相关文献资料,消渴肾的证型大致可归纳为以下3类。

1.1气阴两虚,瘀血阻滞

肾气不足,失于固摄,肾精外泄,阴精亏损;瘀血贯穿糖尿病整个病程,既是病理产物,又是致病因素,瘀血阻滞,久病入络,伤及脉络,肾脏血行不畅,又致肾精外泄,在外表现为蛋白尿,在内表现为肾小球动脉硬化、血管内皮损伤。早期DKD为本虚标实,脾肾气阴两虚为本,瘀血阻滞为标,故临床上采用补阳还五汤联合玉液汤治疗早期DKD患者,能明显降低DKD患者蛋白尿[4]。根据《医学心悟•三消》:“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,地黄汤、生脉散并主之”,肺主气,肾主水,金水相生,气阴双补,用参芪地黄汤联合穴位敷贴治疗早期DKD患者,可降低尿蛋白,调节脂质代谢,改善肾脏血流[5]。高血糖导致的氧化应激可产生一系列炎症因子,与DKD发生发展有关的炎症因子包括C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-γ(TNF-γ)、白介素-6(IL-6)等,这些炎症因子能刺激肾小球系膜细胞增殖,使肾小球滤过膜增厚,导致肾小球硬化,肾小管功能损害,与中医毒损肾络的认识是一致的[6]。早期DKD患者治疗接受参芪地黄汤,可明显降低CRP、TNF-γ、IL-6等炎症因子,减轻炎症介质对肾脏的损害[7]。

1.2气虚血瘀

一身之生机全在于气,气化则万物生,气止则生命息。气虚,推动血行无力,血液淤滞,阻滞肾络,新血不生,瘀血不去,形成恶性循环。上海中医药大学附属龙华医院内分泌代谢科研制的有益气补肾活血之效的治糖保肾冲剂,除具有降糖、降脂、降低尿蛋白的功效外,还可通过降低血小板衍化生长因子-β(PDGF-β)、一氧化氮(NO)、内皮素(ET)等水平,发挥抗氧化、抗炎的作用,从而抑制肾小管凋亡、肾小球硬化,减轻、延缓DKD的发展。当归芍药散具有益气健脾、活血化瘀等作用,相关研究表明,当归芍药散可明显降低尿蛋白、CRP、IL-6,其改善肾功能可能与抑制机体炎症反应有关[8]。

1.3脾肾亏虚,痰瘀阻络

《黄帝内经》认为,DKD与五脏柔弱,“脾脆”、“肾脆”有密切关系,《灵枢•本脏》曰:“肾脆善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅”,强调了五脏虚赢、脾肾不足在发病中的重要性。《素问》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五精并行。”脾为人体后天之本,是气血生化之源,主运化,转饮水谷物为精微,脾虚则津液生化失常,聚而为痰为饮;肾为先天之本,为水脏,水之制在肾,全身津液的升腾气化离不开肾气的推动,必“阴中求阳”才得以雨露布施,阴霾自散,大地温润有度。脾虚久则及肾,肾虚无以温土蒸腾水气上行,两者相互影响。虚则气血津液运行缓慢,瘀浊易生,痰、瘀、浊阻滞肾络。因此,脾肾两虚在DKD的发病中起了重要作用。相关研究观察了具有健脾补肾作用的健脾固肾活血汤治疗早期DKD的疗效,结果显示,中药组对降低胱抑素-C(Cys-C)、24h尿蛋白疗效更优于西药组[9]。

2中成药研究

临床上出现了许多治疗DKD的中成药,大量临床研究显示,这些中成药能延缓DKD的病程发展。Cys-C、半胱氨酸(Hc看广告赚钱y)能够早期诊断DKD,对DKD的特异性高[10]。如黄葵胶囊能明显减少DKDIII~Ⅳ期患者尿蛋白,降低Cys-C水平,延缓血肌酐水平上升,起到保护肾脏功能的作用,分析其作用机制可能与黄葵胶囊调节人体微炎性反应作用有关[11]。百令胶囊主要为人工冬虫夏草菌丝,作用与天然虫草类似,具有保肺益肾、补诸虚劳损、抗衰老的作用,研究发现,百令胶囊可以通过下调Toll样受体4(TLR4)表达,降低DKD患者血清炎症因子水平;降低转化生长因子(TGF)-β1,从而改善肾小球硬化[12]。通过建立DKD大鼠动物模型研究厄贝沙坦联合金水宝胶囊对DKD大鼠足细胞裂孔隔膜Podocin的表达影响,结果显示,与单用厄贝沙坦相比,厄贝沙坦联合金水宝可显著减轻DKD大鼠早期蛋白尿,其机制是通过上调足细胞Podocin的表达,更好地保护了肾小球滤过屏障[13]。尿毒清颗粒具有通腑降浊,健脾利湿,活血化瘀的功效,临床上常用于治疗慢性肾功能不全,通过对TGF-β1、Cys-C、核因子(NF)-κB及血管内皮生长因子(VEGF)的表达进行拮抗性干预,改善高糖、高脂、微炎症等危险状态,以保护肾小球内皮细胞、足细胞,防止肾小球硬化和间质纤维化[14]。

3单味药研究

大量研究发现,某些单味中药也对DKD有着独特的治疗效果。如牛蒡子具有宣肺利水,解毒泄浊,降低尿蛋白、降血糖之功效[15]。金蝉花属虫生真菌,其具有降肌酐、降尿蛋白、抗肾小球硬化、抗肾间质纤维化的作用[16]。黄芪具有益气健脾的作用,既可大补后天之气,又走十二经络之表而利水消肿,现代药理研究表明,黄芪具有增强机体免疫功能、降血糖、利稳赚一号尿、降蛋白、抗衰老、抗疲劳等作用。黄芪甲苷属黄芪皂苷中的活性成分,Gui等[17]研究发现,新型抗氧化剂黄芪甲苷能抑制高糖诱导的足细胞凋亡及氧化应激产物(ROS)产生,显著降低高糖诱导的丙二醛(MDA),并升高过氧化氢酶(CAT)及超氧化物岐化酶(SOD)水平,提示黄芪对肾脏的保护作用可能通过抗氧化来实现。黄连具有清热燥湿的作用,常与陈皮、厚朴、苍术配伍,理中焦之气,除体内湿热,临床上常用于糖尿病患者。黄连素可从黄连、黄柏、三颗针等植物中提取,现代临床研究发现,黄连素可降低早期DKD患者的血脂、血糖水平,改善患者的胰岛素抵抗,降低尿微量白蛋白排泄率,其机制可能与黄连素的抗氧化、抗炎作用有关[18-19]。大黄能减少肠道中氨基酸的重吸收,改善氮质血症,抑制残余肾组织的代偿性肥大,抑制肾小球系膜细胞的增殖,减少蛋白尿,改善微循环,抗凝、抗血栓,对DKD有较好的疗效[20]。积雪草有效成分在降血糖水平,抗炎、抗纤维化、抗氧化应激、抗内皮系统激活等方面有着良好的作用[21]。

4中药制剂注射液

在临床上,某些中药制剂注射液在DKD的治疗中也常被使用,并取得了不错的疗效。相关研究入组68例早期DKD蛋白尿患者,对照组给予常规降糖治疗,治疗组在此基础上同时给予黄芪注射液治疗,结果显示,与治疗前相比,治疗后两组患者的血糖、糖化血红蛋白及尿蛋白排泄率均有所下降,且治疗组下降程度更为显著,说明黄芪注射液能明显减少尿蛋白排泄率,对DKD治疗效果显著[22]。丹红注射液的成分为丹参、红花,具有活血化瘀的功效,现代药理学证实了其主要有效成分为红花黄色素、丹参酮,前者具有降低血清低密度脂蛋白、抗血小板聚集,降低血液黏稠度,后者具有清除自由基、双向免疫调节的作用,丹红注射液治疗早期DKD,可改善微循环,对改善肾血流、抑制肾病进展具有较好的临床效果[23]。肾康注射液的主要成分为大黄、黄芪、丹参、红花,具有益气活血,降逆泄浊等功效,现代药理认为肾康注射液具有明显的扩张血管、调节血脂、降低血黏度、增加肾脏血流量、改善微循环、降低尿蛋白、降低肾小球硬化率和延缓肾功能恶化等效果[24]。具有活血化瘀效果的血栓通注射液作为临床常用药,可降低早期DKD患者血清Cys-C、Hcy水平,调节血脂代谢[25]。

5其他

除了上述治疗方法,中医治疗DKD还有中药灌肠、针灸、药浴等多种手段,临床上同样具有较好的疗效。有研究选择了DKDⅣ期患者96例,分为两组,治疗组在常规治疗基础上加用糖肾灌肠方灌肠治疗,结果显示,治疗后两组患者的空腹血糖、血压、24h尿蛋白定量、肾功能较前均有所改善,且治疗组效果优于对照组,说明糖肾灌肠方联合西药治疗糖尿病肾病Ⅳ期的疗效优于单纯西药治疗,可有效降低各项监测指标[26]。

6结语

中医中药治疗在改善DKD肾脏病理结构、延缓DKD病程进展方面,相对于现代医学疗效显著,可降低尿蛋白、肌酐水平,且可通过抑制氧化应激、免疫炎症、凋亡和自嗜等抑制炎症和细胞因子的产生,抑制肾小球、肾间质、肾小管的硬化,从而改善肾功能,延缓疾病的进展。中医研究各家学说纷纭,皆从“整体观”出发,辩证论治,体现了治疗的有效性,这也是中医学有别于现代医学的核心思想。但目前不足的是,在中医药治疗当中,对通路的研究相对较少,无法明晰中医中药治疗的确切机制,在今后中医药治疗DKD的研究中,有必要增加通路机制研究,以明确中医中药治疗的作用靶点,体现精准医学思想。

作者:唐红 单位:上海中医药大学附属龙华医院内分泌代谢科