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温清法在恶性肿瘤治疗的应用

来源:
时间:2020-01-17 03:35
作者:admin666
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摘要:近年来,恶性肿瘤发生率逐年增加,中医药在恶性肿瘤治疗中发挥越来越重要的作用。温清法常用来治疗寒热错杂证,温阳清热并行,使阴阳互化,是中医药抗肿瘤的重要治法。本文结合临床案例,分析温清法在恶性肿瘤治疗中的具体应用,以供参考。

关键词:温清法;恶性肿瘤;医案

近年来,中医药在减轻放化疗及术后并发症、预防肿瘤复发转移、改善患者生活质量及延长生存期方面呈现出独特优势。《医学心悟》提出“论治病之方则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之”这是对中医治法代表性地概括。其中温法是指以辛热温阳药温里驱寒,常用药有附子、干姜、桂枝等;清法是指以苦寒清热药清热泻火、凉血解毒,常用药有黄芩、黄连、石膏等。两者合用谓之温清,《广温疫论》有“寒热并用谓之和,补泻合剂谓之和,表里双解谓之和,平其亢厉谓之和”,温清法当属广义和法常用来治疗寒热错杂证。兹就温清法治疗恶性肿瘤寒热错杂证源流及证治机理论述如下。

1温清法浅析

《素问•阴阳应象大论篇》“阳胜则热,阴胜则寒及《素问•至真要大论篇》“寒者热之,热者寒之”的相关论述,为治疗寒证、热证提供了理论基础。温清法治疗寒热错杂证的具体运用可溯源至《伤寒杂病论》,具有代表性的有大青龙汤以麻黄、桂枝辛温发汗,石膏清热泻火,用于外寒内热证;栀子干姜汤以干姜辛热温中,栀子泻上焦实火,用于中焦虚寒、上焦实热证;附子泻心汤以附子辛热温肾阳,三黄清热泻火,用于上热下寒证。《医宗金鉴》评价附子泻心汤“其妙在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,内别煮附子汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也”,认为附子泻心汤有温阳扶正、泻中焦实热之功。祝味菊因擅用附子等温热药,有“祝附子”之称,徐小圃受其影响,提出“温阳九法”,其中温阳清热并行,谓之温清,擅用附子配伍石膏、黄连治疗上热下寒证[1]。《素问•阴阳应象大论篇》有“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气”,刘渡舟认为附子泻心汤以三黄清热泻火使“壮火之气衰”,附子温补真阳使“少火之气壮”,温清并用暗合“壮火食气,少火生气”之意,其常用来调和上下之阴阳,使水火交济[2]。后世医家的温清法多用于上热下寒证,证见口干口臭、口渴多饮、烦躁、头面汗出、大便秘结等火热内盛症候,又有四肢不温、溲频且清、便溏、脉微弱等真阳亏虚症候[1],单用清热泻火或温中祛寒等治法并不能取效者,常温清并用,以附子、干姜温阳助火,以黄芩、黄连、石膏等清泻邪热。

2温清法对恶性肿瘤证治意义

2.1寒热错杂为恶性肿瘤常见证型

《灵枢•百病始生》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积矣。”恶性肿瘤的产生始于正虚,又以阳虚为要。《素问•生气通天论》有“阳气者,若天如日,失其所则折寿而不彰”。祝味菊强调了阳气的重要性,即“阳动虽无形质可凭,然脏器之能活动,物质之能变化,此借阳之力也”[3]。阳气温煦作用是生命活动正常进行的基础,阳气亏虚,水液代谢障碍,酿生痰湿,血液运行不畅,瘀血停滞,痰瘀互结,形成肿块,进而阻滞气机。气机受阻,最易影响肝之疏泄,使全身气机郁滞,日久郁而生热,出现烦躁、口干口苦等火热症候。肝疏泄失常,影响脾之运化,出现纳呆、便溏等中焦虚寒症候,形成中焦寒热错杂的复杂病机。《素问•生气通天论篇》有“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离绝,精气乃决”,刘渡舟认为,人体阴阳处于一个相对平衡的状态,若中焦气机不能斡旋于上下,则能出现上热下寒的变化[2]。中焦寒热错杂,气机升降枢纽功能失常,上焦阳气不能下达,郁而生热,下焦阳气不足则生内寒。临床上求助中医治疗的肿瘤患者大多已经过手术、放化疗等,这些治疗常伤人体阳气,或就诊时病已属晚期,阳虚已甚。肾阳为一身阳气之根本,阳虚甚必累及肾阳。《灵枢•营卫生会》概括三焦功能为“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,脾胃为气血生化之源,中焦寒热错杂,不能斡旋气机于上下,则下焦阳虚更甚,上焦火热之邪愈旺,从而出现上热下寒格局。寒热错杂之热当为实热,应与虚火相鉴别,恶性肿瘤患者下焦阳虚,亦容易出现虚阳浮越的表现,常有口干口臭、烘热汗出、牙龈红肿、便秘等火热之象[4]。但其口干常不欲饮水,头面烘热,汗出以手足心、背部明显,牙龈红肿但色泽不鲜,便秘但大便不干结。

2.2温清法是恶性肿瘤重要治法

恶性肿瘤常以局部病灶引起重视,但其为全身消耗性疾病,起病隐匿,发现时肿块已成形,阴阳失衡,证候表现往往复杂多变,单一治法并不能取效。国医大师周仲瑛认为,恶性肿瘤的病因病机多为癌毒与寒、热、痰、湿、瘀相互博结为病,并提出治应采取复法大方,对局部肿块多用破血消癥、化痰散结之法,若全身阴阳失衡,当随证治之,以恢复阴阳平衡,达到扶正抗癌的作用[5]。温清并用、寒热并调、阴阳调和是治疗寒热错杂型恶性肿瘤的关键所在。其寒热错杂之“热”当为实热,“寒”亦为真寒,若单以温法温阳必助实火,仅用清法泻火则更伤真阳,张景岳认为“有形之火不可纵,无形之火不可残”,故当温清并行,方能起扶正祛邪之功。《兰台规范》强调“方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性,此成方之妙也”,温清并用,寒热并施,既清泄实火,又温补真阳,使邪热可散,阳气得补,正气得复,可达“阴平阳秘”之效,即如《素问•上古天真论篇》所谓“夫上古圣人之教下也,皆谓之虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。

2.3温清法在恶性肿瘤治疗中应用

临床上,情志因素在恶性肿瘤发病前后具有重要作用,患者就诊时常自诉平素性格急躁或思虑过重,在发现肿瘤或经手术、放化疗后,出现口苦心烦、口干欲饮、不思饮食、稍食凉则腹泻,舌淡胖,脉弦等中焦寒热错杂表现,这类患者可选干姜伍柴胡、黄芩,以干姜温中阳,柴胡疏肝气,黄芩清郁热;若肝气郁结症状不显,而上焦火热明显者,见口干饮水多、舌红苔黄、脉数,可选干姜配栀子、石膏,以干姜温脾阳,栀子、石膏清无形之热;对晚期患者,或经多种治疗手段后出现四肢厥冷、小便清长、久痢、口干欲饮、烦躁、头面颈部汗出、脉沉微等,可选附子配黄芩、黄连,以附子起痼寒,黄芩、黄连清上热;若上焦实热而表现为咳嗽咳黄痰、牙龈红肿出血,可选附子配石膏,以石膏清肺胃邪热。温清并用,调和阴阳,达到扶正即是祛邪目的[6]。总之,临证运用温清法需根据具体情况,调整寒热用药比例,才能发挥温清法的真正疗效。

3典型病例

患者,女,92岁,2015年12月22日就诊。有慢性萎缩性胃炎病史40余年、类风湿性关节炎23年,22年前行胃癌手术,术后未行放化疗,因反复返酸、呕吐、胃胀,被诊断为“胃癌术后反流征”,多年来予中西药治疗,仍频繁反酸、呕吐。刻下:反酸呕吐,口苦,口干、饮水多,耳痒流脓,双手关节疼痛多年、常夜晚痛醒,两足冰冷,双下肢易浮肿,食凉则胃脘不舒,尿黄,大便易稀溏,舌光红少苔,脉弦滑、重按无力、左关脉弱。辨证为脾胃气虚,胃气上逆,方以参苓白术散合旋覆代赭汤加减:旋覆花15g,煅赭石10g,瓦楞子20g,滑石(包)12g,姜半夏10g,炙甘草3g,党参15g,浙贝母10g,海螵蛸15g,山药15g,芡实20g,茯苓15g,砂仁3g。每日1剂,水煎服。服药7剂后,病情有所好转,但仍时有反复。2016年4月19日复诊:患者受凉后即出现反酸呕吐,口苦,口干欲饮水,稍饮即感腹胀,耳痒少量流脓,两足冰冷,双下肢浮肿,尿黄,大便稀溏,舌光红少苔,脉弦滑、重按无力、左关脉弱。辨证为寒热错杂,上热下寒。方以乌梅丸加黄芩:干姜10g,制附片(先煎)10g,桂枝15g,黄连10g,黄芩10g,黄柏10g,当归10g,生晒参10g,细辛5g,蜀椒7g,乌梅30g。继服7剂,诸症大减。后守方加减至2017年冬季停药,病情未发作。按:本案患者初诊以反酸、呕吐所苦,乃脾胃虚弱、胃气上逆所致,治以健脾益气、和胃降逆,虽有成效,但仍反复,考虑为寒热错杂之证,遂改以乌梅丸加减。方以附子、干姜、桂枝温阳配伍黄连、黄芩、黄柏清热,温清并用,取得成效。本案患者虽反酸、呕吐,但口干口苦且饮水多,且尿黄、便秘,为火热内盛之象,反酸、呕吐当为中焦实热之征,时有耳痒流脓为上焦火盛;术后稍食凉即感胃脘不舒、易腹泻,乃中焦阳气亏虚,气血生化乏源,不能充养一身阳气,加之患者年事已高,肾阳渐虚,下焦阳气必虚,故两足冰冷、易浮肿;中焦寒热错杂,病程日久,中焦气机不能斡旋于上下,上焦阳气不能下达,故易郁而生热,下焦阳气无以充养,故下焦阳气愈虚。初诊时以人参等补中焦之气,虽能补一时脾胃之气,但治标不马生肖守护神治本,故病情易反复。后以干姜温中阳,附子温肾阳,桂枝温通阳气;黄芩清上焦邪热,黄连清中上焦之热,考虑患者高龄,舌光红少苔,乃阳虚及阴,下焦阴阳俱虚,故加黄柏清下焦虚热。温清并用,温阳与清热并重,交通上下阴阳,为本案例取效关键所在。

4小结

《伤寒论》“观其脉证,知犯何逆,随证治之”开创了辨证论治先河。中医治疗恶性肿瘤当病证结合,只有辨证精准,选方得当,才能发挥真正抗肿瘤作用。温清法适用于寒热错杂型恶性肿瘤,而其“热”为实热,临床上火之虚实最为难辨,故当细参详之,谨防“虚虚实实”之误。

参考文献:

[1]徐蓉娟,葛芳芳,姜宏军.徐小圃、徐仲才“温阳九法”探析(一)[J].上海中医药杂志,2012,46(4):1-4.

[2]王庆国,刘燕华整理.经方临证指南[M].北京:人民卫生出版社.2013.

[3]陶颖莉,王璐萍,邬洁涛,等.祝味菊理法方药中的重阳思想探析[J].浙江中医杂志,2016,51(3):159.

[4]上官端丹,周红光.温潜法辨治恶性肿瘤思路探析[J].中国中医药信息杂志,2017,24(12):102-104.

[5]程海波.癌毒病机理论探讨[J].中医杂志,2014,55(20):1711-1715.

[6]章永红,叶丽红,彭海燕,章迅.论“全力扶正、尽力攻毒”的抗癌基本原则[J].中华中医药杂志,2015,30(12):4230-4232.

作者:张婷 周红光 单位:南京中医药大学江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心 南京中医药大学附属医院肿瘤内科