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白血病诊断争议问题探讨

来源:
时间:2019-09-21 03:31
作者:admin666
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摘要:目的探讨“职业性肿瘤(苯所致白血病)”的诊断争议问题,进一步理清其诊断思路。方法结合深圳市宝安区发生的2起“职业性肿瘤(苯所致白血病)”案例,对引发的诊断争议问题进行分析讨论。结果按照“没有证据否定则应当诊断”的“疑罪从有”的诊断思路,职业病诊断机构对2家企业6例患者给予诊断,但2家企业的白血病发病率均未超过我国流行病学调查水平。结论职业病诊断属于归因诊断,进行“职业性肿瘤(苯所致白血病)”诊断时,应树立客观公正的诊断理念,正确应用“没有证据否定则应当诊断”的法律规定,谨慎诊断处理无苯接触史或仅接触极低水平苯的病例,以体现诊断结论的科学性和公正性。

关键词:职业病;苯所致白血病;诊断;争议;监督

近年来,因“职业性肿瘤(苯所致白血病)”诊断引起的争议和纠纷案件时有发生[1-2]。这些案例中,有的无客观证据证明劳动者有职业性苯接触史,有的仅在劳动者工作场所中检测到极低水平苯,而接触低水平苯能否引起白血病尚存在争议[3-4]。对于慢性苯中毒的“阈剂量”问题亦待考证[5]。依据《中华人民共和国职业病防治法》(以下简称《职业病防治法》)的相关规定[6],职业病诊断机构以“没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的,应当诊断为职业病”的原则作出诊断结论,引发用人单位的质疑和抵触,并频频出现劳资纠纷。现结合深圳市宝安区发生的2起该类型案例进行分析讨论,以进一步理清“职业性肿瘤(苯所致白血病)”的诊断思路。

1案例介绍

1.1案例1A公司是1家港资企业,成立于1982年,主要生产马达,共有3个厂区,2015年员工总人数达2.2万人。该企业2010—2014年共出现4例白血病患者,其中2010年1例、2013年2例、2014年1例,男性和女性各2例,发病年龄为30~49岁,工龄为2~16年。该4例患者分布在不同的车间和工种,根据广东省3家职业卫生技术服务机构的职业病危害因素检测资料显示,2010—2015年4例患者所在车间空气中均未检出苯(或苯水平低于国家职业接触限值)。2015年1月,深圳市宝安区卫生监督所对该企业进行执法检查,深圳市宝安区疾病预防控制中心对该4例患者所在车间和工作中所接触的14种化学品成分进行检测,结果均未检出苯。且4例患者均无放射性职业病危害因素接触史;492例同工种工人亦无类似发病者。4例患者中,有3例分别从事产品检查、印字、浸锡和研发工作,工作中接触油墨、助焊剂和胶水等,因此被某职业病诊断机构诊断为“职业性肿瘤(苯所致白血病)”,其中2014年诊断1例、2015年诊断2例;另外1例从事冲压作业无职业性苯接触史的患者则“不能诊断为职业性肿瘤”。由于对诊断结果不服,该患者多次闹访,甚至以跳楼相威胁。而企业对其中3例患者被诊断为职业病的结果亦不认同,迟迟未落实其职业病待遇,引发患者不停地投诉上访。最后,企业除申请职业病鉴定和再次鉴定外,还提请了法律诉讼,将职业病诊断机构和鉴定机构提诉至人民法院。1.2案例2B公司是1家台资企业,成立于1998年,主要生产高尔夫球头和球具,2015年员工总人数为1807人。曾在该企业工作的3例员工先后被诊断为白血病,其中患者甲于2006年4月入职,2010年12月离职,2013年4月被临床诊断为白血病;患者乙于2006年8月入职,2009年8月离职,2014年7月被临床诊断为白血病;患者丙于2010年9月入职,一直工作至2015年3月被临床诊断为白血病。3例患者均为男性,发病年龄为26~36岁,工龄为3~5年。该3例患者均曾从事研磨回修和清洗工作,工作中接触苯、甲苯、二甲苯、粉尘、噪声及手传振动等。2009—2015年该企业每年均委托职业卫生技术服务机构进行工作场所职业病危害因素检测,结果显示,苯、甲苯、二甲苯水平均未超过国家职业接触限值;其中,清洗岗位苯的时间加权平均浓度为0.02~0.20mg/m3。2015年9月,该3例患者均被某职业病诊断机构诊断为“职业性肿瘤(苯所致白血病)”。该企业对其中2例已离职2~5年才发病的工人被诊断为职业病不服,迟迟未落实其职业病待遇,引发患者不停地投诉上访。最后,该企业除申请职业病鉴定和再次鉴定外,还通过外事部门发函给深圳市政府,质疑职业病诊断机构对该2例患者诊断的科学性和公正性问题。

2主要问题

2.1苯所致白血病诊断依据问题职业病诊断标准属于强制性国家标准,随着经济和社会的发展,有关部门对其进行了相应的修订,如目前职业性噪声聋的诊断门槛有所降低[7],而职业性肿瘤的诊断门槛有所升高[8-10]。A公司3例患者“职业性肿瘤(苯所致白血病)”的诊断依据GBZ94—2002《职业性肿瘤诊断标准》(以下简称“GBZ94—2002”)中的规定:经细胞病理学检查确诊;苯作业累计接触工龄1年以上(含1年);潜隐期1年以上(含1年);如有慢性苯中毒史者所患白血病即可诊断[8]。而B公司3例患者“职业性肿瘤(苯所致白血病)”的诊断依据GBZ94—2014《职业性肿瘤的诊断》(以下简称“GBZ94—2014”)中的规定:白血病诊断明确;有明确的过量苯职业暴露史,苯作业累计暴露年限6个月以上(含6个月);潜隐期2年以上(含2年)[9]。GBZ94—2002中对于“苯所致白血病”的诊断只规定了要有职业性苯接触史而未强调苯的接触水平,而GBZ94—2014中则规定要“有明确的过量苯职业暴露史”。但为何在A公司未找到苯接触证据,B公司工作场所空气中苯水平不超过国家职业接触限值的情况下,该6例患者均被诊断为职业病?问题的关键在于《职业病防治法》第四十六条规定,“没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的,应当诊断为职业病”。由于白血病的病因极为复杂,且企业较难否定患者有过量苯职业暴露史,即使每年均有安排定期的工作场所职业病危害因素检测,也无法排除其余非检测时段存在过量苯职业接触的可能。按照“疑罪从有”的诊断思路,职业病诊断机构给予诊断。此种情况亦常见于职业性慢性苯中毒(白细胞减少症)的诊断,在一定程度上增加了职业性慢性苯中毒的诊断数量[11]。2.2白血病的发病率和病因问题白血病是造血系统的恶性肿瘤,预后较差、病死率较高。1986—1988年对全国22个省、自治区、直辖市共46个调查点白血病发病情况的调查结果显示,白血病年发病率为2.76/10万[12]。但近年白血病发病呈明显上升趋势。刘玉琴等[13]调查显示,2009年全国肿瘤登记地区白血病发病率为5.68/10万。白血病的临床诊断一般较易明确,但其病因往往难以确认。目前比较公认的引起白血病的病因主要有病毒、化学物质、放射性物质和遗传因素等。2010—2014年入职A公司的员工约20.0万人,年平均在岗员工达2.2万人,员工年流动率约为90%,如以此基数推算,A公司在此期间出现4例白血病患者,其发病率未超过我国近年白血病发病率[13];2006—2012年B公司年平均在岗员工约8000人,受业务转移到外地分公司等因素影响,2013—2015年B公司年平均在岗员工降至2000人,员工年流动率约为50%,据估计2006—2015年入职B公司的员工约8.4万人,如以此基数推算,B公司在此期间出现3例白血病患者,其发病率亦未超过我国近年白血病发病水平[13]。

3讨论

3.1职业病诊断属于归因诊断职业病诊断需对病人临床表现与职业病危害因素之间的必然联系进行判定,如有必然联系方可诊断;如无必然联系,则不能诊断。胡世杰[14]认为,因果关系判断是职业病诊断的关键环节,无归因即无职业病诊断。全国人民代表大会关于《中华人民共和国职业病防治法修正案(草案)》的说明中,亦对归因诊断予以认可[15]。职业病诊断是一项涉及多学科、专业技术性极强且复杂的工作[16-17],涉及多方利益,缺乏科学支撑的结论将难以服众,且易引发劳资纠纷,从而影响企业的正常生产和社会的稳定。如本文所提及的2家企业均对职业病诊断结论不服,因职业病诊断机构也无法对苯与白血病之间的因果关系提出令人信服的解释,仅在《职业病诊断证明书》中注明“现有证据不能否定其职业性苯接触史”。这种“疑罪从有”的诊断思路虽符合法律规定,但其客观性和公正性相对欠缺。3.2慎用“疑罪从有”的诊断思维由于白血病病因较难确认,无法像粉尘所致职业性尘肺病、噪声所致职业性噪声聋那样存在明确的因果关系。曾接触职业病危害因素的白血病患者,有时较难排除该病与职业病危害因素(苯)之间的联系,易给职业病诊断工作造成一定难度。笔者认为,职业病诊断专家应树立归因诊断观,对是否由苯所致白血病进行因果判断时,可根据诊断标准进行综合分析,对无职业性苯接触史或仅仅接触极低水平苯的病例,应正确应用“没有证据否定则应当诊断”的诊断思维,谨慎诊断处理无苯接触史或仅接触极低水平苯的病例。除了依据劳动者的临床表现和实验室检查结果外,还应对劳动者的职业病危害接触史、现场职业卫生调查、流行病学调查资料等进行综合分析和判断。胡世杰[14,18-19]认为,对劳动者健康损害与工作场所职业病危害因素之间的因果关系必须进行综合分析,在疾病与职业病危害因素之间须建立起对应的因果关系,且职业病诊断也属循证医学,其是一种以医学知识为基础、以解决职业健康权益责任纠纷为最终目的的举证责任倒置的准仲裁制度。3.3树立客观公正的诊断理念2018年修订的《职业病防治法》依然保留了“没有证据否定则二四天天正版好彩资料743应当诊断”的“疑罪从有”的规定,在进行职业病诊断时,希望职业病诊断专家更多运用循证医学和归因诊断思维,以事实为依据、以科学为准绳,尽力做到客观公正、不偏不倚,从而体现诊断结论的科学性。

作者:林炳杰 单位:深圳市宝安区卫生监督所